王磊医生的科普号

今年是中国农历的马年，“不待扬鞭自奋蹄”的马的精神是所有中国人推崇的自律奋斗的精神。7月13日下午2014年中国人民解放军总医院微创泌尿外科研讨会在总医院完美谢幕。这次研讨会是总医院泌尿外科认真践行总医院“标准化建设”精神的一次成功的学术会议。 总医院在国内诸多三甲医院中处于“标杆”、“榜样”的地位。这一地位是由总医院的历史与政治使命决定的。这一地位与使命要求总医院无论在业务管理上，还是医疗水平上都要摆脱“人治”，而用标准化、科学化的理念来运作总医院。 总医院泌尿外科主任张旭教授虽然是一名2008年加入总医院的新兵，但在追求标准化的队伍中确实一名“老兵”。1991年国际外科界迎来了一次医学界的“工业革命”——腹腔镜外科。我国是2000年才由张旭教授在武汉主持召开了第一届全国微创泌尿外科研讨会，在大会中张旭教授第一次将自己探索的、被国际微创泌尿外科界承认的、具有自己知识产权的“腹膜外泌尿外科手术技术”介绍给全国的泌尿外科同道。来自全国微创泌尿外科医师普遍反映张旭教授的手术表演和理论传授使他们看到了中国微创泌尿外科发展的曙光，坚定了“自力更生，艰苦奋斗”发展中国微创泌尿外科，在该领域赶超欧美发达国家的信心。14年过去了，虽然会议地点由武汉迁到了北京中国人民解放军总医院，但会议的精神依然不变“创新，并推广中国微创泌尿外科技术的标准化”。张旭教授解释说微创泌尿外科技术的发展的意义与规律与总医院发展的意义与规律是完全相同的。意义是提高医疗质量，减少医疗费用，创造更多社会价值。 年复一年，每届张旭教授主办的微创泌尿外科研讨会都会吸引近来自全国各地的泌尿外科医生参加，大家的共识是参加张教授的研讨会，可以学到“标准化”的东西，这些知识和技术可以在今后自己的医疗实践中重复出来，因为张旭教授创立的完整的微创泌尿外科理论是“科学”。 2013年6月总医院微创泌尿外科研讨会与欧洲的“腹腔镜与机器人大会”联合在总医院国际会议中心举行，这次大会给广大的中国与会者的印象是“我国微创泌尿外科技术已广泛开展，发展不平衡的问题基本解决，而且水平整体处于较高水平”。外国专家教授则惊呼“中国的腹腔镜泌尿外科技术水平已处于世界之林”。 目前中国大陆共有18台医用机器人系统，总医院泌尿外科就拥有3台。人们常问张旭教授为何五十多岁的年纪仍几乎每日在手术间里操练机器人手术，他总是说：“我肩上的责任大和任务重呀！西方发达国家已于2000年后由腹腔镜外科时代进入了机器人辅助腹腔镜手术时代，而我国在这场比赛中则刚刚起步，总医院领导信任我，是寄希望于我，加速推动机器人手术技术的创新，突破禁区，建立理论化、标准化的操作规范，争取在该领域尽快赶超欧美国家的水平，并将此技术推广到全国。时不我待呀！”。 7月13日下午2014年中国人民解放军总医院微创泌尿外科研讨会在总医院完美谢幕，张旭教授兑现了自己的诺言，向中国的泌尿外科同道交出了一份满意的答卷。总医院泌尿外科的青年泌尿外科医师在张旭主任的带领下，使用机器人演示了一系列泌尿外科常见手术，甚至表演了“机器人辅助腹腔镜下腔静脉瘤栓取出术”——在所有泌尿外科医生看来一种无法用微创技术完成的“死亡手术”。张旭教授所率领的团队的精彩表演让与会的代表们看到了中国的机器人技术的理论体系初见雏形，操作规范与标准已基本形成。据可靠消息，今年我国将引进10台医用机器人系统，与会的代表纷纷表示这次大会给了他们信心与底气，对他们今后开展机器人微创泌尿外科技术有指导意义。张旭教授鼓励大家，风趣的说：“我们演示的都是标准化、实践检验过的机器人手术技术！你们看我科里的这么多青年医师，他们做的机器人和腹腔镜手术了吧，不错吧？我整天给他们灌输机器人技术的标准化、规范化的思想，现在他们的机器人手术操作都很规范”。

前列腺癌在世界范围内已成为威胁男性健康的第二位恶性肿瘤，其发病率与国家经济发展带来的国民日常饮食结构的改变相关，过去我国前列腺癌的发病率远低于西方经济发达国家。随着过去30年的经济迅猛发展，我国人均脂肪摄入量明显增多，前列腺癌的发病率明显升高，加之我国已经进入老龄社会，前列腺癌患者的全国检出人数逐年增高。前列腺癌目前及今后的数十年毕竟成为影响我国男性寿命与国民医疗费用的重要疾病。为了提高我国前列腺癌的诊疗水平，减轻前列腺癌病的病痛，提高前列腺癌病人的生活质量，减少前列腺癌诊疗的平均费用，中国人民解放军总医院泌尿外科每年举办一次全国性的前列腺癌综合诊疗论坛。由于组织者秉承并执行“前瞻、百家争鸣”的办会原则，全国与会代表已经把前列腺癌综合诊疗论坛作为每年一度的学术盛宴去期待，今年的前列腺癌综合诊疗论坛达到了前瞻、节约、高效的办会目标，充分满足了全国与会代表的需求。 本次研讨会的学术讲座部分的专题广泛涉及了近几年国际学术界有关前列腺癌诊疗的热门话题，他们是前列腺癌病人的早期筛查诊断技术，高危前列腺癌的内分泌治疗新进展，激素难治性前列腺癌的诊疗现状。中国人民解放军总医院的叶惠义教授接受了总医院核磁共振室应用超高B值诊断前列腺癌的经验，并提出这项技术在全国范围内开展的可行性。华中科技大学附属医学院附属协和医院的章小平教授向与会代表解释了国际学术界已将高危前列腺癌的作为全身性疾病，而强调内分泌治疗的长期使用和扩大淋巴结清扫术的使用。北京大学第一医院的何志嵩教授综述性地介绍了激素难治性前列腺癌的诊疗现状。来自全国各地的与会泌尿外科同道普遍的反映本次研讨会邀请的讲者都是前列腺癌诊疗领域的领军专家，他们在本次研讨会上阐述的观点、动态都是前瞻性的、实用性的，对自己今后的前列腺癌的诊疗工作有巨大帮助，虽然研讨会会期只有一天，但信息量大，实用性强，信息实时性强，中国人民解放军总医院泌尿外科举办的前列腺癌综合诊疗论坛是前瞻的、节约的、高效的。 我国于今年7月陆续引进10台达芬奇医学机器人系统，机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术也随之开始推广开来。但机器人手术的开展由于我国国情依然存在一些难题，如我国前列腺癌病人往往确诊时已属相对晚期，术中解剖难度大；国内大型前列腺癌诊疗中心较少，病例积累和经验积累较困难缓慢。本次大会邀请的手术表演单位为中国人民解放军总医院泌尿外科和浙江大学医学院附属第一医院。中国人民解放军总医院泌尿外科目前拥有3台达芬奇医学机器人系统，机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术完成例数及增长速度据全国之首。中国人民解放军总医院泌尿外科张旭教授详细介绍了机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术的解剖要点和手术技巧。与会的刚拥有达芬奇医学机器人系统的代表兴致盎然，纷纷提出来院进修的愿望。虽然我国已开始批量引进达芬奇医学机器人系统，但根据我国国情，腹腔镜前列腺癌根治术依然是我国泌尿外科医生前列腺癌手术治疗采取的主要方式。张旭教授及浙江大学医学院附属第一医院汪朔教授详细演示和论述了腹腔镜前列腺癌根治术的手术技巧。张旭教授使用腹腔镜技术复制了机器人辅助腹腔镜前列腺癌术解剖尿道的技术，使与会的未引进机器人医学系统医院的泌尿外科同道看到了：传统技术依然可以不断创新，焕发新的生命，继续成为治疗传统疾病的“离奇”，技术的优劣是相对的，创新是永恒的。 短短的一天的中国人民解放军总医院泌尿外科2014年度“第六届前列腺癌综合诊疗论坛”结束了，参会者交了朋友，进行了学术交流，又一起开始期待明年的相聚。

比卡鲁胺——抗雄激素药物，常常和药物 / 手术去势联合应用于前列腺癌中。在一项最新的 II 期临床研究中，研究者对接受联合雄激素阻断治疗（CAB；黄体生成素释放激素激动剂与比卡鲁胺 50mg/ 日联合用药）后出现 PSA 水平升高的前列腺癌患者，在增加比卡鲁胺剂量后的疗效进行了评价。加拿大拉瓦尔大学 Labrie 在 Nature Reviews Urology 上发表了对这一研究成果的看法。研究者发现在将抗雄药物剂量从 50mg/ 日提高到 150mg/ 日后，有 22% 患者血清 PSA 水平下降了超过 50%，8.5% 的患者血清 PSA 水平下降了 10-50%，7% 的患者 PSA 水平保持平稳。在 PSA 水平下降超过 50% 的患者中，反应持续时间的中位数为 7.1 个月，没有观察到与药物相关的严重副反应。研究者认为，在 CAB 治疗中，应使用 150mg/ 日的比卡鲁胺替代标准的 50mg/ 日剂量。既往研究表明，在去势治疗后，前列腺中仍有 20-50% 的雄激素残留，这一水平相当于睾丸所产生的睾酮的量，这对于去势后前列腺癌的进展仍然重要，因此需采用联合雄激素阻断治疗以使疾病的进展最小化。如果在去势后没有使用抗雄药物或抗雄药物剂量不足，前列腺局部产生的雄激素仍会继续刺激肿瘤生长。那么，在 CAB 治疗中究竟应该用多大剂量的比卡鲁胺呢？已有文献报道患者可以对高达 450mg/ 日的剂量有很好的耐受，可以认为越高剂量的比卡鲁胺，越能够对雄激素进行更有效的阻断，从而对肿瘤进展产生更好的疗效。但令人吃惊的是，目前在世界范围内医生普遍选择了低剂量（每日 50mg）比卡鲁胺与去势进行联合治疗，只有日本推荐使用 80mg 剂量与去势进行联合治疗，并取得了良好的疗效。这种选择可能是由于在不恰当的动物模型中过高的估计了比卡鲁胺比氟他胺有更强的药物作用能力。因此，对于比卡鲁胺使用剂量的选择，应该基于比较比卡鲁胺和去势的疗效所获得的数据。实际上，过去已有报道，每日 50mg 比卡鲁胺在生存率和疾病进展时间上不如去势治疗。在另一项评估比卡鲁胺安全性、有效性及药代动力学的研究中，151 名 D2 期前列腺癌患者只有 50% 对比卡鲁胺（50mg/ 日）有反应，当将比卡鲁胺剂量增加至 100mg/ 日和 150mg/ 日时，PSA 反应明显增加了，然而，即使在 150mg/ 日的剂量下，比卡鲁胺在 PSA 下降、疾病进展时间及生存方面的疗效仍低于去势治疗。现有数据显示，在与去势治疗进行联合雄激素阻断治疗过程中，比卡鲁胺剂量应高于 50mg/ 日，至少达到 150mg/ 日，才能获得更好的效果。

前列腺炎是男性生殖系统的常见病，在泌尿外科男性患者中50岁以下组占首位，51岁以上组居第2位。其发病率高达6%。人群中有前列腺炎者占8%。其病因及发病机制未被充分阐明。用常规方法查出病原体者仅占少数，也不易确定哪些患者是患非细菌性前列腺炎。一些患者可查出与自身免疫有关的证据，但难以进行准确的临床分型。本病的临床表现为复杂的症状群，过去常用的诊断方法不够详尽，治疗存在一定的盲目性，往往偏重抗生素药物的治疗。1.肛门指检肛门指检发现前列腺可能正常，可有压痛、饱满、肿大或硬度不均。B超检查可了解有无合并前列腺结石、肉芽肿，排除可能存在的前列腺增生或前列腺癌。2.前列腺液（EPS）检查pH值常大于7.8，白细胞计数及颗粒细胞增多。白细胞每高倍视野10或15个表示有炎症存在。若未能按摩出前列腺液，按摩后取尿标本检查，若白细胞≥10/HP，而常规尿标本白细胞计数不增多，可诊断为前列腺炎。3.病原体检查用前列腺液作标准的细菌学检查，若反复培养到同一菌种，可认定为致病菌。前列腺液培养阳性需排除尿道细菌污染或共生菌的可能，阴性结果不能排除病原体所致的前列腺炎。近年来文献根据对临床未查出病原体的前列腺炎患者的前列腺组织或分泌物进行特殊检查，结果提示有细菌存在：①前列腺组织内有细菌基因序列存在，编码16srRNA和抗四环素；②对照培养发现凝固酶阴性葡萄球菌在前列腺痛（慢性特发性前列腺炎）患者中为最常见的被分离出的细菌，占68%；③前列腺液在培养基中难生长的棒状细菌，在加强培养基和直接显微镜观察可发现此种多形性细菌。动物实验支持慢性细菌性前列腺炎抗生素治疗失效，可能不是由于在有慢性炎症的腺体内药物动力学发生改变，而是因为感染使前列腺深部发生微环境改变，产生了受到保护的细菌微克隆所致。细菌产生细胞外黏液物质，埋藏在前列腺组织内，其抗吞噬和抗趋化性使白细胞浸润和淋巴细胞增殖受到影响，致宿主失去防御功能。这种黏液物质还可使细菌在抗生素抑制下受到保护，使感染复发，难以根治，持久存在的细菌抗原在前列腺内可产生一连串的免疫学改变。引起前列腺炎的病原体还有厌氧菌、L-型细菌，沙眼衣原体、支原体，偶还可查到阴道滴虫，需要作特殊培养或PCR检查才能发现。4.精液检查慢性前列腺炎患者有精液量可减少，精子活动力减低，异型精子增多，白细胞计数增多，精浆嗜中性多形核白细胞-弹性蛋白酶增高，精液液化时间延长，有时可以找到病原体，但用PCR法找到衣原体不一定是致病病原体。5.免疫学改变前列腺炎患者免疫学改变与细菌持久存在有密切关系。临床研究发现前列腺炎患者半数发现精液内有抗体包裹细菌，多为IgA，其次为IgG。前列腺内免疫球蛋白比正常人增高超过100倍，治愈后4～5个IgG恢复正常，而IgA降低需更长时间。大肠杆菌性前列腺炎患者血清凝集抗体滴度增高，治愈后降至正常。IgA持续增高提示感染未被控制。抗体在前列腺组织内的定价研究显示IgA只见于管腔内的颗粒内，前列腺炎患者组织主要含IgM，其次为IgA及补体C3，沉着在腺周、血管壁和腺体内。患细菌性前列腺炎的不育患者精浆肿瘤坏死因子TNF-1受体显著降低，IL-1受体拮抗物增高。还有学者发现精液白细胞计数增高的不育患者精浆IL-8增高，提示存在免疫反应。细菌作为抗原，通过神经免疫机制，也可参与炎症过程，产生一系列的病理生理改变，并引起疼痛症状。非细菌性前列腺炎患者血清前列腺特异抗原（PSA）增高，提示与自身免疫反应有关。6.影像学检查B超检查多无异常发现，一些患者显示前列腺不均质回声，年龄较大的患者可发现增生腺体，B超显示多数强回声灶提示前列腺结石，较小的、无声影的强回声灶亦可能为淀粉样小体。B超所见前列腺结石若在X线平片中未能显示，可能为尿酸结石。7.内镜检查慢性前列腺炎患者若有长期不愈的排尿困难或刺激症状，作内镜检查往往可发现膀胱颈、后尿道假息肉，黏膜充血、绒毛样改变、泡状水肿等炎症改变，精阜充血，有肉芽或假息肉形成，有时还可见到阻塞在前列腺腺管口的小结石，有排尿不畅的患者，精阜充血，有肉芽或假息肉形成，有时还可见到阻塞在前列腺腺管口的小结石，有排尿不畅的患者往往会发现前列腺增生或膀胱颈挛缩。8.尿动力学检查尿动力学检查不是前列腺炎的常规检查项目，有明显排尿困难的患者需作此项检查，以明确逼尿肌、括约肌功能，排尿期间有无后尿道高压，有无存在膀胱出口梗阻，逼尿肌、括约肌协同失调等情况存在。

近年来，在医院领导的不断重视培养下，我院泌尿外一科（微创三科）迅速发展，人才梯队合理，近年来新进研究生4人，管理水平和技术水平不断提升，积极开展复杂微创手术，手术腔镜率达到了近70%。治疗各种泌尿系肿瘤和畸形的腹腔镜手术、治疗前列腺增生的经尿道前列腺电切除术、治疗泌尿系结石的经皮肾镜及经尿道输尿管镜碎石技术均达到了省内领先的先进水平。

新乡市中心医院泌尿外科,目前包括泌尿外一科（微创三区）及泌尿外二科，现有床位52张，有医护人员31人，其中医疗人员15人，护理人员16人，主任医师4人，副主任医师1人，主治医师4人，硕士研究生6人，年收治住院病人1500人次左右，年门诊量10000人次左右，年手术量约1000台，其中微创手术约600台，目前新乡市泌尿外科在新乡市处于技术领先，领导新乡地区的泌尿外科的发展。新乡市中心医院泌尿外科，同时为新乡市泌尿外科研究所，承担着新乡地区泌尿外科疾病的诊断与治疗工作，科室定期派人到全国各大医院进修学习，不定期聘请知名专家进行科内讲座，每年完成省市科研1-3项，年发表论文在4-6篇以上，目前开展腹腔镜下肾囊肿切除，肾上腺肿瘤切除术，输尿管狭窄切除重吻合术，输尿管切开取石术，输尿管镜下钬激光碎石术，经皮肾镜钬激光碎石术，经尿道前列腺汽化电切术，经尿道膀胱肿瘤电切术，囊肿切除术等腔内镜微创手术，各种泌尿系、生殖系统恶性肿瘤根治性切除手术，以及尿路系统、生殖系统畸形矫正手术等，目前科室已继续进行现有课题的完善及实验工作，在科内建立起良好的科研氛围，鼓励中青年医生进行课题研究，不断开展新技术新项目，提高科室的知名度。新乡市中心医院达到省内领先，本市内具备绝对优势地位，也是豫北地区最大的泌尿外科中心。

前期临床研究结果表明，利用阿比特龙和亮丙瑞龙新辅助化疗，可使三分之一的局部高危前列腺癌患者达到完全或接近完全病理缓解。每 6 个月一周期的阿比特龙化疗病理缓解率是 12 周的两倍。而且，6 个月的阿比特龙和亮丙瑞龙新辅助化疗在 12 周时能使 90% 患者前列腺特异性抗原（PSA）水平≤0.2 ng/mL。Mary-Ellen Taplin 在 5 月 31 号芝加哥举办的美国临床肿瘤学协会卫星会议上说：该方案全身毒性反应低。高危前列腺癌患者前列腺切除术后完全缓解率和近完全缓解率都很高，哈佛大学和波士顿 Dana-Farber 癌症研究所 Taplin 说，获得完全缓解的长期意义需要大规模的研究来进行评价。ASCO 联络委员会主席，卫星会议主持者 Nicholas Vogelzang 博士说：尽管需要进行评价，但是对于前列腺癌的治疗这个结果将成为里程碑式的进步。美国肿瘤协会泌尿生殖系统肿瘤分会主席 Vogelzang 说：这是首个，即使不是首个，研究也表明了可以使前列腺癌复发患者肿瘤消失。大多数诊断为局限性前列腺癌患者通过手术或者放疗可以达到很高的治愈可能性。然而，如果有高危的局限性病灶将会降低治愈率，并且进展为恶性前列腺癌的可能性很高。在局部治疗前后，有效的全身性治疗将大大改善列前腺癌死亡高危组患者预后。Taplin 说，新辅助疗法和辅助治疗已成为一些肿瘤的标准治疗，但是尚未发现对前列腺患者预后有影响。新辅助疗法和辅助设置缺少有效的全身性治疗，为评价亮丙瑞龙提供了强有力的理论基础，阿比特龙已被美国 FDA 批准用于进展期前列腺癌治疗。研究人员调查了 58 名高危局限性前列腺癌患者，明确了他们至少有一项下面的特点：前列腺肥大 (分期 T3-T4)；PSA ≥20 ng/ml；格里森分数 8-10 分 PSA 速率高；患者有或无淋巴结。大多数（41 of 58, or 71%）有高的格里森分数，有或无其他高危特征的患者适于作为本研究的对象。患者被随机分为 2 组包括 3 个月的亮丙瑞龙化疗组，或者联合阿比特龙、亮丙瑞龙和强的松化疗组，之后他们都进行了前列腺活检主要目的是为了评价雄激素的水平，以及检测病理结果和雄激素受体信号。然后两组患者再继续进行联合化疗，继续治疗 3 个月。完成 6 个月的新辅助治疗后，患者进行了前列腺根治术。研究人员检测了手术标本以确定病理缓解程度、前列腺抗原水平和雄激素受体信号。单独用亮丙瑞龙化疗的患者中，27 人有 1 人 (4%) 达到完全病理缓解，而联合治疗患者中，29 人有 3 人达到完全缓解。另外，在亮丙瑞龙组有 3 人（11%）达到近完全缓解(≤5 mm 残余肿瘤)，对比联合治疗组 7 人（24%）达到近完全缓解。研究结果表明 12 周的联合治疗有 15% 的完全缓解，而 6 个月的联合治疗有 34% 的完全缓解。两者之间的差异无统计学意义。PSA 的水平每 4 周评价一次。在第一个 12 周，单独用亮丙瑞龙化疗组有 1 人 PSA 水平最低≤0.2 ng/mL, 而联合治疗组有 26 人（P<0.0001)。24 周后，两组分别有 85% 和 86% 患者达到 PSA 最低目标。3 级不良事件包括 5 名患者 (9%) 肝酶升高，3 名 (5%) 低钾血症。无 4 级不良事件。Taplin 指出进展期前列腺癌患者接受强的松剂量的一半（5 mg 对比 10mg），更能减少阿比特龙的潜在副作用。这表明较低的强的松剂量可能更适合这些患者。据 Vogelzang 说，这些结果表明了与其他类型的肿瘤一样，前列腺癌患者也能从新辅助化疗和辅助化疗中受益。当给予术前放化疗时，这令我们回想起直肠癌治疗。他说，现在也变成了乳腺癌的治疗标准。查阅乳腺癌方面的文献可以看出，当治愈原发病灶完全消失，这个结果比原来要好的多。在膀胱癌中，我们也可以看出，术前化疗达到完全缓解有更好的长期生存率。这是一个令人振奋的进步。这是我们首次看到前列腺癌患者新辅助化疗的完全缓解程度。Taplin 披露了 Johnson & Johnson 的关系。联合调查人员揭示了 Cougar Biotechnology，Johnson & Johnson 和 Janssen Pharmaceutical 公司的关系。调查人员包括雇员或者 Janssen Pharmaceutical. 公司的其他代表。